共识目的与适用范围

• 聚焦胃肠外DTIs在特殊人群中临床应用问题
• 针对抗凝治疗策略提供指导
• 提出推荐意见，提升应用合理性、安全性及有效性

共识制定

专家组遴选标准

• 采用目的性抽样法，结合代表性原则
• 纳入多学科、外科、药学专家
• 符合至少2项标准：副高及以上职称；近10年从事相关实践；有学术成果；有实践经验

临床问题调研与遴选

• 以PICO框架为单元，结合4项标准筛选
• 最终纳入符合高临床重要性、高不确定性、高优先级问题
• 经检索、问卷、会议等步骤确定7个问题

证据检索与筛选

• 按PICO原则结构化问题
• 检索各数据库相关文献
• 明确纳入、排除标准
• 2人独立筛选，最终纳入51篇文献

证据质量评价

• 不同研究类型用不同工具评价
• 2人独立完成，有分歧共同讨论
• 用GRADE系统分级，无证据依专家经验

推荐意见的形成

• 综合参考证据，考虑多因素形成初稿
• 用德尔菲法开展3轮专家咨询
• 推荐意见按强度分级，7个问题共识率超90%

共识的推荐意见

胃肠外DTIs在妊娠期伴血栓患者中使用

• 合并VTE且HIT或有HIT病史，建议选胃肠外DTIs，首选阿加曲班，也可考虑比伐芦定
• 围产期停用后复测APTT，正常后分娩
• 强调超说明书用药，证据质量低，谨慎使用

胃肠外DTIs在RRT患者中使用

• 接受RRT的透析患者，预防血栓首选阿加曲班，比伐芦定可替代
• 阿加曲班经肝代谢，肾功能不全无需调剂量
• 不同研究对阿加曲班剂量及调整方案有建议
• 阿加曲班在RRT患者中的应用
  • 透析前达稳态：无需负荷剂量；起始剂量2.0 μg/(kg·min)；根据基线APTT调整（最大剂量≤10 μg/(kg·min)）；目标APTT为基线1.5 - 3.0倍
  • 同时启动阿加曲班及RRT：推荐负荷剂量方案
  • 血液透析（HD）患者：负荷剂量250 μg/kg静脉注射；维持剂量2.0 μg/(kg·min)；目标APTT为基线1.5 - 2.0倍
  • 连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者：负荷剂量250 μg/kg，维持剂量0.5 - 2.0 μg/(kg·min)；或负荷剂量100 μg/kg，维持剂量0.5 - 1.0 μg/(kg·min)；目标APTT为基线1.5 - 3.0倍
• 比伐芦定在RRT患者中的应用
  • HD患者：推荐初始剂量0.02 mg/(kg·h)；根据血栓/出血风险调整APTT目标（出血风险高：正常值1.5 - 2.5倍；合并高凝风险或HIT：正常值2.0 - 2.5倍）
  • CRRT患者：推荐起始剂量0.03 - 0.05 mg/(kg·h)；目标APTT为基线值1.5 - 2.5倍

比伐芦定在不同患者中的应用

• 肾功能不全患者：轻度肾功能不全清除率不变；中重度肾功能不全需减少剂量并监测抗凝状况
• 剂量调整：APTT实测值与正常值比值＜1.2，增加剂量20%；比值1.2 - 1.4，增加剂量10%；比值1.5 - 2.5，无需调整，按计划测定APTT；比值2.6 - 4.4，减少剂量20%；比值＞4.5，停药至比值＜3.5，然后减量重新给药；剂量调整2h后再次测定APTT

胃肠外DTIs在静脉血栓伴肝功能异常患者中的应用

• 比伐芦定：建议用于肝功能异常（Child - Pugh B级及以上）HIT患者；低剂量启动；密切监测、调整APTT至基线值1.5 - 2.5倍
• 阿加曲班：可用于肝功能异常患者；密切监测APTT（目标值为基线值1.5 - 3倍）；肝功能受损患者调整剂量（Child - Pugh B级或C级肝硬化患者，初始剂量减至0.5 μg/(kg·min)；严重肝损害患者大幅降低起始剂量）

胃肠外DTIs在儿童血栓患者中的应用

• 应用概况：多作为肝素类制剂耐药或HIT时的替代治疗
• 比伐芦定：临床研究证据显示抗凝疗效确切，出血风险小；降低总体及儿童患者重大出血事件风险
• 阿加曲班：可能具有较好的抗凝疗效
• 复杂支持治疗中的应用：比伐芦定在ECMO患儿中达到目标抗凝时间短，出血少，成本低；阿加曲班用于ECMO患儿抗凝安全；胃肠外DTIs在儿童心室辅助装置（VAD）抗凝中疗效及安全性好
• 剂量策略与PK/PD特征
  • 阿加曲班：美国FDA推荐起始剂量0.1 μg/(kg·min)；建议起始剂量0.75 μg/(kg·min)；肝功能受损患儿起始剂量减至0.2 μg/(kg·min)；目标APTT为正常值1.5 - 2.5倍且＜100s
  • 比伐芦定：PK/PD特征与成人一致；防治静脉血栓、心导管术或体外循环的负荷及维持剂量；抗凝目标为APTT达基线值1.5 - 2.5倍或ACT达400 - 500s
• 监测与调整：给药2h后开始监测并个体化滴定；肝功能受损患儿慎用阿加曲班；6岁以下儿童慎用比伐芦定

胃肠外DTIs在肠系膜静脉血栓（MVT）患者中的应用

• 肝素类制剂治疗无效时，可考虑阿加曲班替代治疗
• 阿加曲班治疗MVT优点：血栓溶解快；症状改善迅速；肠切除及出血并发症发生率低；病死率低

胃肠外DTIs在易栓症患者中的应用

• 缺乏抗凝血酶III的易栓症患者，可推荐阿加曲班和比伐芦定抗凝治疗

胃肠外DTIs在临床使用中致出血的止血策略

• 立即停药并评估患者状况：评估凝血功能、出血部位、出血量、末次给药时间和剂量
• 尝试逆转出血或行HD：可尝试使用凝血因子制品逆转；严重出血或肾功能障碍者可考虑行HD

结语与展望

• 缺乏高质量研究：部分领域依赖小样本研究；需更多高质量RCTs验证特殊人群的PK/PD特征
• 未来研究方向：开展PK/PD研究，建立个体化给药模型；建立更特异、更稳定的监测指标；开展药物经济学研究
• 共识推广与更新：多渠道推广共识；结合新证据定期更新
• 鼓励合作：鼓励国内学者针对共识建议开展合作